Stigma dell’obesità: paziente e medico a confronto

 

Avete già sentito parlare di stigma dell’obesità?

L’obesità è una patologia metabolica ormai epidemica. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), rappresenta il più grande problema di salute cronica degli adulti a livello globale. È anche una delle principali cause di invalidità e di morte.

Le previsioni per il 2025 parlano chiaro: il 18% degli uomini e il 21% delle donne sarà affetto da obesità, mentre il 40% della popolazione mondiale si troverà in una condizione di preobesità. Il problema riguarda tutte le età e colpisce sempre di più anche i bambini, con un allarmante fenomeno di anticipazione.

In questo articolo vediamo come si diagnostica l’obesità, quali complicanze comporta e perché lo stigma dell’obesità resta ancora oggi un ostacolo alla diagnosi precoce e alla cura. Se vuoi partire dalle basi, trovi un quadro più ampio nella nostra guida completa alla cura dell’obesità.

Obesità: tra fattori genetici e ambientali

L’obesità è una malattia. Come tutte le malattie, merita cure adeguate, farmaci compresi.

Ci si ammala di obesità per mille motivi diversi. Una componente genetica può predisporre alla malattia, ma i fattori ambientali pesano di più. Per “ambiente” intendiamo tutto ciò che è esterno a noi, a partire da quello che viviamo nella vita intrauterina.

Come si nutre nostra madre in gravidanza? Dimagrisce nei primi mesi per la nausea o per l’incapacità di trattenere il cibo? Oppure ingrassa per un’insulino-resistenza, magari legata a un diabete gestazionale?

Siamo nati con un parto cesareo? Abbiamo ricevuto antibiotici in epoca molto precoce? Capita spesso: si somministrano farmaci antibatterici durante il travaglio quando il tampone vaginale risulta positivo per lo Streptococcus agalactiae.

Siamo stati allattati al seno o con latte in formula? Siamo cresciuti in un ambiente sereno? Abbiamo subito bullismo?

Le variabili in gioco sono infinite. Ora rileggi ognuna di queste domande. Ogni volta che la risposta è sì, chiediti: “Che responsabilità avevo io in questa circostanza?” Che responsabilità ha un embrione? Un feto? Un bambino?

Come si diagnostica l’obesità

L’Indice di Massa Corporea (BMI, o Body Mass Index) definisce classicamente l’obesità. Si calcola dividendo il peso corporeo in chilogrammi per il quadrato dell’altezza in metri.

Si parla di obesità per un BMI pari o superiore a 30. Esistono tre gradi: primo grado tra 30 e 35, secondo grado tra 35 e 40, terzo grado oltre 40. In Italia, il 35,3% della popolazione adulta è in sovrappeso e il 9,8% è affetto da obesità.

Le tre dimensioni EASO per una diagnosi più completa

L’Associazione Europea per lo studio dell’obesità (EASO) ha di recente proposto di migliorare la diagnosi basandosi su tre dimensioni, oltre al calcolo del BMI:

• eziologia;
• grado di adiposità;
• rischi per la salute.

Un passaggio importante consiste nel determinare quantità, distribuzione e funzione del tessuto adiposo. Oggi abbiamo gli strumenti e le conoscenze per farlo.

La valutazione della distribuzione del grasso corporeo dovrebbe considerare il grasso viscerale ed ectopico, non solo quello sottocutaneo. Nella pratica clinica, il BMI resta lo strumento per diagnosticare sovrappeso e obesità e per definirne il grado. La circonferenza addominale e il rapporto vita/statura (Waist to Height Ratio), invece, permettono di valutare facilmente il grasso viscerale.

Si parla di obesità viscerale, o obesità centrale, quando la circonferenza addominale supera 94 cm negli uomini e 80 cm nelle donne non in gravidanza. Anche un rapporto vita/statura superiore a 0,5, per entrambi i sessi, indica la stessa condizione.

Obesità metabolicamente sana: esiste davvero?

Possiamo distinguere due fenotipi di obesità: quello metabolicamente malato e quello metabolicamente sano.

Nel primo fenotipo, gli adipociti hanno già raggiunto il loro massimo volume. Le cellule adipose del tessuto sottocutaneo, esaurita la capacità di stoccare grasso, avviano una serie di eventi endocrino-immunologici. Questi eventi favoriscono l’accumulo di grasso viscerale e portano alle alterazioni tipiche dell’obesità malata.

Nel secondo fenotipo, il paziente accumula più grasso sottocutaneo. Almeno nelle fasi iniziali, le alterazioni metaboliche del primo fenotipo non compaiono, o restano poco significative.

La distinzione tra i due fenotipi non è netta. Esistono infatti pazienti con un fenotipo intermedio: una conferma che il fenotipo sano tende, nel tempo, a virare verso quello malato. Una curiosità: chi ha un’obesità metabolicamente sana, in alcuni casi, risponde meno bene alla perdita di peso.

Le complicanze dell’obesità

Il paziente con obesità può sviluppare alterazioni biochimiche, emodinamiche e morfo-funzionali a carico di diversi organi. Ne parliamo più a fondo nell’articolo dedicato al tessuto adiposo come organo endocrino. Molte di queste alterazioni confluiscono in una condizione nota come sindrome metabolica (SM), definita dalla presenza di almeno tre di queste alterazioni:

• obesità addominale;
• aumento della trigliceridemia;
• riduzione della colesterolemia HDL;
• aumento della glicemia a digiuno;
• aumento della pressione arteriosa sistemica.

La sindrome metabolica piena, cioè con tutte le alterazioni presenti, predice fortemente gli eventi cardiovascolari. In realtà, il rischio cardiovascolare aumenta già con un solo componente della SM.

Anche l’obesità senza sindrome metabolica è un fattore di rischio indipendente: predice eventi cardiovascolari e mortalità per tutte le cause. Il solo aumento del grasso corporeo, infatti, alza il rischio di diabete di tipo 2, ipertensione e dislipidemia, e contribuisce così, indirettamente, alle malattie cardiovascolari.

L’obesità, quindi, non è un sintomo da trattare. È la porta d’accesso a numerose altre patologie.

Lo stigma dell’obesità: un paradosso clinico

Le cose accadono per una serie di eventi che non dipendono dalla tua responsabilità. Fin dai primissimi istanti della tua esistenza, diverse variabili si sono combinate: per te è diventato facile ingrassare e difficile perdere peso.

Eppure ti senti in colpa. O te lo fanno sentire.

Siamo di fronte a un paradosso, che potremmo racchiudere in un’espressione: lo stigma clinico dell’obesità. Abbiamo detto che l’obesità è una malattia, e questo il medico che si occupa di malattie metaboliche lo sa bene. Ma davanti a medici di altre specialità, come il cardiologo, l’ortopedico, il reumatologo o il ginecologo, chi soffre di obesità si sente spesso giudicato o colpevole. È capitato anche a te?

Un dialogo immaginario, ma necessario

Capita spesso: il paziente con obesità va a visita dall’ortopedico. Lo specialista fa la sua diagnosi, imposta la terapia di sua competenza, e poi aggiunge: “…però lei deve dimagrire…”

Questa frase racchiude tutto lo stigma clinico. La risposta giusta sarebbe: “Sono ammalato di obesità, non è colpa mia. Sono venuto da lei per una complicanza dell’obesità, che è la mia malattia primaria. Lei, come medico, deve curarmi per quello che compete alla sua specialità, e magari orientarmi verso un percorso specifico per il mio peso. Altrimenti non sta facendo il medico.”

Che dite? Ce la impariamo a memoria, questa frase?

Quanto mi piacerebbe assistere a una scena così. Perché provo rabbia. Sono arrabbiata perché, con tutto quello che oggi sappiamo su questa malattia complessa, esistono ancora medici che si comportano in questo modo.

Scene così, in realtà, non le ho mai viste. Solo una volta, tanti anni fa, durante il mio internato in cardiologia, una simpatica signora romana rispose al medico di turno: “Con tutto il rispetto, voi medici dell’obesità non ci avete ancora capito niente…”

Sono invece tanti i racconti di atteggiamenti poco etici. Il ginecologo che, durante un’ecografia, dice alla paziente: “Sei troppo grassa, non riesco a vedere niente.” Il chirurgo vascolare che consiglia di mangiare solo zucchine lesse. Potrei continuare all’infinito.

Il TED Talk di Peter Attia

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Perché la diagnosi arriva quasi sempre tardi

Da una parte, chi ha una forma evidente di obesità si sente giudicato e colpevole. Dall’altra, le forme iniziali e meno visibili passano inosservate. Si dice spesso: “Un po’ di pancetta dopo i 40 anni è normale.”

I dati retrospettivi dimostrano che la diagnosi di obesità sfugge alla maggior parte dei medici. Un esempio: il 25% dei pazienti che va dall’ortopedico soffre di obesità, ma il medico pone la diagnosi solo nel 3% dei casi.

L’obesità, quindi, si intercetta come patologia solo quando raggiunge livelli molto gravi. E anche quando la diagnosi arriva, solo pochi pazienti ricevono un trattamento adeguato.

Non è una patologia isolata. Nel tempo, si accompagna a una serie di complicanze che riguardano diversi organi e apparati: malattie osteoarticolari, diabete, malattie cardiovascolari, malattie neurodegenerative, tumori. A un certo punto, dovremo curare le complicanze dell’obesità perché abbiamo trascurato di curare la malattia primaria.

Ora ti faccio una domanda. Una diagnosi precoce può fare la differenza? Chi riceve una diagnosi tempestiva ha più possibilità di guarire? Il buon senso ci suggerisce una risposta: sì.

È importante allora agire in questo modo:

• azzerare lo stigma clinico;
• inserire nel protocollo ambulatoriale di ogni specialista la misurazione di peso, statura e circonferenze, per distinguere sovrappeso e obesità;
• istituire percorsi di cura sostenibili ed efficaci.

L’inerzia terapeutica nei casi di obesità

Clinical inertia is the tendency to maintain current treatment strategies despite results demanding escalation.

Così un articolo scientifico dedicato alla cura dell’obesità definisce l’inerzia terapeutica: la tendenza a non cambiare la strategia di cura, nonostante l’assenza di risultati.

Quali sono le spiegazioni di questo fenomeno così diffuso? Dovremmo chiederci, prima di tutto, quanto crede davvero il medico che invita il paziente a dimagrire. Circola infatti un convincimento, tra medici e non: chi soffre di obesità resterà tale per sempre, e chi dimagrisce prima o poi tornerà a ingrassare.

Per me, il massimo esempio di inerzia terapeutica è una frase: “Il paziente deve attenersi a una dieta ipocalorica, ipolipidica e iposodica.” Compare puntualmente tra le indicazioni terapeutiche di troppi specialisti. Nessun’altra patologia cronica riceve indicazioni così generiche.

Servirebbero, al contrario, indicazioni precise. Servirebbe un percorso di educazione alimentare. Servirebbe, soprattutto, una maggiore conoscenza della propria malattia.

In quale altra patologia cronica i pazienti vengono abbandonati a sé stessi, perché non siamo in grado di curarli, o trascurati per l’alto tasso di recidiva? Succede proprio questo con l’obesità.

Del resto, un’aderenza del 100% alle terapie è rara in qualsiasi malattia. Per questo conviene costruire strategie sostenibili. Già una perdita del 5-10% del peso iniziale migliora in modo significativo il quadro clinico generale: previene il diabete di tipo 2, migliora la steatosi epatica, riduce colesterolo e trigliceridi, fa scomparire il reflusso gastro-esofageo e allevia la gonalgia da osteoartrite.

Le 5 fasi delle linee guida europee per il trattamento

Secondo le linee guida europee, la gestione del paziente con obesità prevede 5 fasi:

1. Costruire il rapporto di fiducia tra medico e paziente, con il permesso del paziente di ricevere consigli sul peso e di trattare la patologia.
2. Valutare il paziente e classificare il grado di obesità, identificando cause alla radice, complicazioni e ostacoli al trattamento.
3. Discutere con il paziente le opzioni di trattamento: terapia nutrizionale, attività fisica ed eventuali terapie aggiuntive (farmaci, sostegno psicologico, chirurgia bariatrica).
4. Condividere gli obiettivi della terapia.
5. Eseguire visite di controllo a frequenza prestabilita, per affrontare insieme i driver dell’aumento di peso e le barriere di questa patologia cronica.

Conclusioni

Gestire il paziente con obesità è una vera sfida. Gli studi dimostrano che una delle difficoltà principali è controllare l’alimentazione: la fame di chi soffre di obesità non è la stessa di una persona magra.

Oggi è opinione comune e consolidata che serve un approccio multidimensionale per affrontare l’epidemia di obesità: terapia nutrizionale, cognitivo-comportamentale, farmacologica e chirurgica. Il modo in cui combinare queste terapie cambia da paziente a paziente.

Se ti riconosci in questo racconto, sappi che non sei solo o sola in questo percorso: confrontarti con un professionista che conosce davvero l’obesità può essere il primo passo per superare lo stigma dell’obesità e trovare una cura su misura.

Riferimento bibliografico

1. Frühbeck G, Toplak H, Woodward E, Halford JC, Yumuk V; European Association for the Study of Obesity. Need for a paradigm shift in adult overweight and obesity management – an EASO position statement on a pressing public health, clinical and scientific challenge in Europe. Obes Facts. 2014;7(6):408-416.