“Ho la pancia gonfia”, “Mi sento piena d’aria”, “Mi gonfio come se fossi al nono mese di gravidanza”, “Alla sera divento una mongolfiera”, “Ho una sensazione di pienezza e di pesantezza”….
Queste è molte altre le espressioni di chi soffre di gonfiore addominale. La questione non è semplice come si potrebbe pensare. Mi è capitato di ricevere a studio persone che riferivano questo disagio pur avendo pance apparentemente piatte. In effetti nella letteratura scientifica vengono utilizzati due termini: bloating e distension. Il primo sta ad indicare una sgradevole sensazione di tensione legata ad un aumento della pressione a livello viscerale; il secondo si riferisce alla stessa tensione accompagnata da un incremento effettivo della circonferenza vita.
Non è detto che il bloating si associ alla distension.
Pancia gonfia: la classificazione internazionale
Nella classificazione internazionale dei disturbi funzionali dell’intestino (Criteri Roma) si parla invece di distensione e di gonfiore come fossero la stessa cosa. Secondo questi criteri il gonfiore funzionale (functional bloating) è “una sensazione ricorrente di gonfiore addominale o distensione per almeno 3 giorni negli ultimi 3 mesi con insorgenza del sintomo negli ultimi 6 mesi in assenza dei criteri per la diagnosi di dispepsia funzionale o di Sindrome dell’Intestino Irritabile”.
Si tratta di un sintomo che, per quanto apparentemente banale, disturba pesantemente la qualità di vita tant’è che molti si riferiscono al nutrizionista non soltanto per risolvere problemi relativi al peso quanto piuttosto per trovare una soluzione al gonfiore addominale.
Pancia gonfia: le cause
Abbiamo iniziato a comprendere meglio il fenomeno da quando sono entrati in uso strumenti diagnostici come il gas challenge , la pletismografia ad aria, l’elettromiografia, la tomografia computerizzata. Sulla base di queste nuove conoscenze possiamo senza dubbio dire che quello della pancia gonfia è un problema plurifattoriale. Il rallentamento della motilità intestinale (peristalsi), la maggiore deposizione di grasso a livello intra-addominale, l’eccesso alimentare con aumento del materiale fecale e i processi fermentativi con aumento della produzione di gas sono alla base del problema del gonfiore.
Bifidobatteri e lattobacilli sono responsabili della produzione di metano, idrogeno ed anidride carbonica poiché in grado di fermentare specifiche molecole (i FOS, Frutto-Oligo-Saccaridi) contenute in alcuni alimenti. Ogni volta che si riduce la nostra capacità digestiva (attenzione anche all’assunzione di anti-acido) aumenta invece la quantità di oligosaccaridi che raggiunge il colon e di conseguenza la quantità di gas .
Ma il nostro intestino non è soltanto in grado di fermentare i FOS… purtroppo è anche in grado di avviare processi di putrefazione. I responsabili della putrefazione sono i microrganismi anaerobi (Klebsiella, Proteus sp., Clostridi, Batteriodi anaerobi) e i prodotti finali sono le amine biogene (istamina, tiramina, putrescina, cadaverina, spermina, spermidina, feniletilamina) derivate dalla decarbossilazione degli aminoacidi (secondo questa logica la disbiosi potrebbe essere uno dei fattori causali dell’intolleranza alimentare all’istamina.
Se la maldigestione è uno dei principali determinanti del gonfiore addominale si comprende bene come anche un malassorbimento può fare la sua parte. Quando la mucosa intestinale ha difficoltà a trasportare dall’intestino al sangue le vitamine, gli oligoelementi e i nutrienti adeguatamente digeriti tutte queste sostanze rimarranno nell’intestino e fungeranno da nutrimento per la crescita batterica. Si riscontra malassorbimento nella celiachia, nella SIBO (ipercrescita batterica) e nella SIFO (ipercrescita fungina, candidosi intestinale).
Ma non è finita qui. Potremmo avere un’ottima digestione, non soffrire né di SIBO né di SIFO ed avere comunque la pancia gonfia.
Ed è qui che chiamiamo in causa i FODMAPs. La sigla sta per Fermentable Oligosaccharides, Disaccarides Monosaccarides and Polyols e indica tutta una serie di carboidrati a catena corta (non più di 10 molecole di zucchero) e di zuccheri alcolici (i polioli) che noi non siamo in grado di digerire perché sprovvisti degli enzimi adatti. Succedono allora due cose: o i FODMAPs rimangono nel lume intestinale dove richiamano liquidi per osmosi oppure diventano il substrato su cui avviare i processi fermentativi con conseguente discomfort addominale.
Pancia gonfia, SIBO e SIFO: quando i batteri stanno dove non dovrebbero stare
La SIBO è un’ipercrescita batterica nel piccolo intestino (è la parte di intestino che sta tra lo stomaco ed il grosso intestino) mentre la SIFO è l’ipercrescita di candida (Candida albicans) nella stessa sede. A far da confine tra la flora batterica che abita la bocca e l’esofago e quella che sta nel piccolo intestino c’è lo stomaco con la sua secrezione acida (pH barrier), mentre a far da confine tra la flora che abita il piccolo intestino e quella che sta nel grosso intestino c’è la valvola ileo-cecale.
Ci sarà una ragione se la natura ha previsto che ci fossero queste barriere?! Ma spesso succede che i confini vengano forzati. Ad esempio la pH barrier gastrica è indebolita dall’uso cronico o ripetuto degli antiacido (e oggi come oggi un buon antiacido non si nega a nessuno). La valvola ileo-cecale tende a sfiancarsi con l’età, oppure con le gravidanze o per altri fenomeni che possono aver a che fare con l’aumento della pressione in sede addominale (vedi obesità e grasso viscerale). Sta di fatto che il tenue viene invaso da popolazioni batteriche o fungine.
Pancia gonfia e SIBO, la diagnosi
Una conta batterica superiore a 105 unità formanti colonia (CFU) per ml nell’intestino tenue è diagnostica di SIBO. Ma com’è possibile arrivare a contare le unità formanti colonia nell’intestino tenue? Lo si fa partendo dalla bocca con l’uso di una sonda che giunta nel digiuno aspira il materiale che poi viene messo in coltura. Ma un’aspirazione endoscopica è un esame costoso e non troppo “simpatico” da fare. Non c’è un metodo un po’ meno invasivo? Certo che sì.
Avete mai sentito parlare di H2 Breath Test al glucosio? Il soggetto deve soffiare all’interno di un palloncino e attraverso uno specifico strumento è possibile misurare la concentrazione di idrogeno derivato dalle fermentazioni intestinali nell’aria espirata. La prima misurazione viene fatta a digiuno, la seconda dopo l’assunzione di una soluzione glucosata. Poiché, per ragioni logistiche, i batteri che popolano il tenue ricevono il carico di glucosio prima dei batteri colici nel test comparirà un doppio picco e questo basta per fare diagnosi di SIBO. In aggiunta a ciò anche un quadro caratterizzato dalla carenza di vitamina B12 e di vitamina D ed incremento dei folati (sintetizzati dai batteri del primo tratto intestinale) è suggestivo di SIBO. Attenzione dunque: se lamentate spesso gonfiore intestinale non trascurate di dosare la vitamina D e la vitamina B12… potresti scoprirvi carenti!
Pancia gonfia, FODMAPs e Gluten sensitivity o sensibilità al glutine non celiaca (NCGS)
“La gluten sensitivity e la celiachia sono parti di una gamma di disordini legati al glutine in cui ad un estremo vi sono i celiaci e all’altro le persone che possono mangiare pizza, pasta e biscotti. Al centro c’è questa indistinta area di reazioni al glutine, la sensibilità al glutine.”
A pronunciare questa frase è stato Alessio Fasano, direttore del Center for Celiac Research presso la University of Maryland e una delle tanti menti che abbiamo prestato all’America e che agli Americani ha fatto conoscere la celiachia.
I grani odierni, selezionati per avere un alto contenuto in gliadine e glutenine e allevati in modo da esprimere al massimo il loro potenziale genetico (iper-concimazione) hanno una quota in glutine superiore del 12% rispetto a quella dei grani “gentili”.
Il 6% della popolazione mondiale, pur non soffrendo di celiachia, riferisce un importante discomfort addominale ogni volta che assume alimenti contenenti glutine. Parliamo allora di gluten sensitivity o NCGS. Si tratta di una condizione che viene diagnosticata solo sulla base della clinica perché non vi è un marker sierologico che la identifica.
In realtà la diagnosi dovrebbe essere posta in centri specializzati dopo aver imposto al soggetto da esaminare una dieta priva di glutine. Alla reintroduzione del glutine (challenge in doppio cieco: vale a dire né il soggetto né l’operatore sanno se nel pasto che viene somministrato c’è oppure non c’è il glutine) la ricomparsa del corteo di sintomi fa porre diagnosi.
Ma poiché in genere questa procedura diagnostica non viene suggerita e ci si accontenta di dosare le immunoglobuline di classe A contro la gliadina deaminata (IgG AGA) in presenza di un quadro clinico suggestivo… è probabile che si stia assistendo ad una sovra-diagnosi di NCGS.
Del resto i cereali contenenti glutine contengono anche i FODMAPS… e allora non potrebbe trattarsi della nostra incapacità ad assorbire i carboidrati a catena corta piuttosto che di gluten sensitivity?
Pancia gonfia e microbiota intestinale… è da qui che comincia la terapia
Il microbiota non è formato solo da batteri, ma anche da virus (viroma), funghi (micoma) e protozoi. Pesa otre un chilo e contiene più DNA di quello contenuto nelle cellule del nostro organismo. Sono oltre 1000 le specie che lo compongono e tutte assieme hanno un alto impatto sulla nostra salute. Pare che nei soggetti che soffrono di gonfiore addominale prevalgano i Clostridi e i batteri Gram negativi in genere.
Il punto è che gli stessi batteri che causano gonfiore sono responsabili dell’infiammazione cronica di basso grado che spesso ci affligge (per approfondire clicca qui).
Avere cura del nostro microbiota significa non solo superare il disagio del gonfiore ma soprattutto sostenere la nostra salute a 360 gradi.
Non tutti sanno ad esempio che il meccanismo della tolleranza immunologica è opera dei nostri batteri intestinali che istruiscono il Sistema Immunitario attraverso un’infiammazione fisiologica controllata. Se questo meccanismo si perde è inevitabile andare incontro a patologie su base autoimmune o allergica.
La flora intestinale ha una funzione metabolica: ci aiuta a metabolizzare i carboidrati, le proteine, i grassi, i farmaci, le sostanze tossiche e quelle cancerogene, regola l’assorbimento del colesterolo, la sintesi degli acidi biliari e degli acidi grassi a catena corta.
In più produce vitamina K, sostanze in grado di modulare l’espressione genica delle cellule enteriche e sostanze attive sul sistema nervoso centrale e periferico.
Pancia gonfia, quando all’aria si aggiunge il grasso
Un sistema distendibile come è per forza di cose l’intestino risente grandemente della pressione esterna. Se tutt’intorno ai nostri visceri si accumula una certa quantità di grasso è inevitabile che la distensione dell’intestino sarà in qualche modo ostacolata. Dobbiamo far attenzione soprattutto all’aumento di peso che si realizza in un breve lasso temporale. Questo perché il grasso di recente acquisizione tende ad accumularsi con più probabilità proprio a livello peri-viscerale.
Abbiamo compreso dunque che il problema del gonfiore addominale è piuttosto complesso. Il primo passo nella risoluzione di questo sintomo consiste nel porre la giusta diagnosi. Solo dopo si potrà procedere con la terapia più opportuna. Ma di questo parleremo nel prossimo articolo…
gonfio come una mongolfiera
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